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röntgenthérapie

röntgenthérapie

définition : röntgenthérapie

[[Fichier:Radiotherapie.JPG|thumb|upright=1.5|Accélérateur linéaire de radiothérapie Varian-Clinac 2100 C/D dans le Centre azuréen de cancérologie, Mougins, France]] La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L'irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains périphériques.

La radiothérapie est utilisée chez plus de la moitié des patients ayant un cancer. Elle est, avec la chirurgie, le traitement le plus fréquent des cancers et peut entraîner une rémission nette à elle seule. Elle peut être utilisée seule ou associée à la chirurgie et à la chimiothérapie. Ses indications sont liées au type de la tumeur, à sa localisation, à son stade et à l'état général du patient. Elle peut être faite en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, car les séances sont de courte durée et les effets secondaires moindres que lors d'une chimiothérapie, hormis chez certains patients victimes d'une hypersensibilité individuelle aux rayonnements ionisants, hypersensibilité qui devrait bientôt pouvoir être diagnostiquée par des . En 1901, le dermatologue Henri-Alexandre Danlos publie ses premiers résultats sur le traitement du lupus érythémateux par une source radioactive de radium. L'industriel Émile Armet de Lisle crée en 1910 une succursale commerciale, la « Banque du radium » qui propose une large gamme d'appareils à base de radium utilisés pour le traitement de certaines affections.

Durant l’entre-deux-guerres, les traitements du cancer utilisent les rayonnements radioactifs (curiethérapie) ou les rayons X (röntgenthérapie).

Depuis la fin des années 1940, les accélérateurs linéaires sont également utilisés comme source de radiation.

Avec l’invention de la tomodensitométrie, appelé couramment scanner, en 1971 par Godfrey Hounsfield, la planification des traitements de radiothérapie en trois-dimensions devint possible, ce qui représente une avancée majeure par rapport aux traitements en deux dimensions. Les traitements basés sur la tomodensitométrie permettent aux radio-oncologues et physiciens médicaux de déterminer plus précisément la distribution de la dose de radiation en utilisant les images tomodensitométriques de l’anatomie du patient.

L’arrivée de nouvelles technologies d’imagerie, comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans les années 1970 et la tomographie par émission de positons (TEP) dans les années 1980, a permis de passer de la radiothérapie conformationnelle 3D à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et la radiothérapie guidée par l’image (IGRT) qui permet de contrôler la position exacte de la zone à traiter d’une séance à l’autre. Ces avancées scientifiques et technologiques ont permis aux radio-oncologues de visualiser et de traiter plus efficacement les tumeurs, ce qui se traduit par un meilleur pronostic des patients, une meilleure préservation des organes sains et moins d’effets secondaires.

== Techniques de radiothérapie == On distingue quatre grandes techniques de radiothérapie que sont la radiothérapie externe, la radiochirurgie, la curiethérapie et la radiothérapie métabolique. Chacune d'elle possède ses indications selon le type de tumeur et sa localisation.

=== Radiothérapie externe ===

La radiothérapie externe est la plus connue et la plus utilisée, la source de rayonnement est à l'extérieur du patient. Les bombes au cobalt, qui utilisent une source radioactive γ de cobalt 60, ont pratiquement disparu, au moins dans les pays développés, au profit des accélérateurs linéaires d'électrons produisant des faisceaux de rayons X haute énergie et des faisceaux d'électrons. Il existe diverses techniques : la radiothérapie conventionnelle, la radiothérapie conformationnelle 3D (en trois dimensions), la radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité RCMI (Step and shoot, sliding windows et l'arc thérapie), la radiothérapie en condition Stéréotaxie et la tomothérapie ou radiothérapie hélicoïdale, ces deux dernières techniques sont , mais .

=== Curiethérapie ===

La curiethérapie : la source radioactive est placée pendant une durée limitée (le plus souvent quelques heures) ou définitivement, à l'intérieur du malade, dans la tumeur ou dans une cavité à son contact. Trois techniques principales, elles-mêmes se subdivisent en sous-techniques suivant leur débit de dose (bas débit et haut débit) et leur type de chargement (manuel ou différé). Il s'agit de la curiethérapie interstitielle, la curiethérapie endocavitaire et la curiethérapie endoluminale.

=== Radiothérapie métabolique ===

Dans le cas de la radiothérapie métabolique vectorielle, la source radioactive non scellée, sous forme liquide ou de gélule, est injectable et va se fixer sur les cellules cibles. Ce type d'examen n'est pas placé sous la responsabilité du radiothérapeute mais du médecin spécialisé en médecine nucléaire.

=== Radiochirurgie ===

La radiochirurgie est une modalité spécifique de radiothérapie externe dont les indications sont particulières. Ce mode de traitement nécessite des appareillages spécifiques utilisant des faisceaux ultra-focalisés. Parmi les appareils utilisés, on trouve le Gamma knife, le Cyberknife et l'accélérateur adapté avec micro-multilames.

=== Techniques nouvelles === Radiothérapie per-opératoire de contact : cette technique qui a vu son utilisation croître à partir des années 2010 permet de réaliser, dans le même temps, l’ablation de la tumeur et l’irradiation. Un générateur de rayons X mobile facilite l’irradiation de la tumeur, sans avoir à transporter le patient dans une unité de radiothérapie. Cette combinaison durant l'anesthésie générale, de la chirurgie et de la radiothérapie ciblée.

== Indication == En fonction du type de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son extension et de son stade, de l'état général du patient et des symptômes associés, on distingue trois situations très différentes dans lesquelles on va utiliser la radiothérapie dans des buts bien précis :

=== Radiothérapie curative === Comme son nom l'indique, l'objectif est d'irradier toutes les cellules cancéreuses afin d'entraîner le contrôle voire la guérison du cancer. Cela implique l'absence de lésions à distance. Elle est indiquée dans environ la moitié des irradiations. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie ou la chimiothérapie.

La dose nécessaire dépend du type et du volume de la tumeur, certaines étant très radiosensibles alors que d'autres sont radiorésistantes. Il faut veiller à ce que la dose permettant le contrôle tumoral soit inférieure à la dose de tolérance critique des organes, ce qui implique une technique rigoureuse au risque de ne pas délivrer une dose suffisante et d'avoir une récidive locale ou au contraire de délivrer une dose excessive et d'entraîner un effet secondaire. En ce qui concerne la radiothérapie externe, le protocole habituel délivre une dose de par semaine à raison de 5 séances de par jour. La dose totale délivrée par ce type de traitement varie selon les cas de , voire jusqu'à 80 Gy.

=== Radiothérapie palliative === L'objectif n'est pas ici de guérir le cancer mais de soulager le patient par de légères doses, permettant d'atténuer la douleur résultant de cancer trop avancé pour être guéri.

Elle s'adresse aux cancers trop évolués localement ou métastatiques.

Le traitement étant palliatif, il doit être de courte durée et peu agressif, pour entraîner le moins de désagréments possible au patient. Par exemple, l'irradiation de type '''', permet de récupérer entre 2 séries d'irradiations.

=== Radiothérapie symptomatique === Son objectif est de soulager un symptôme majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est : * antalgique : L'effet antalgique de l'irradiation est quasiment constant et se manifeste rapidement en quelques jours. Elle est souvent utilisée dans les douleurs des métastases osseuses. La disparition de la douleur se produit dès les premières séances, après parfois une recrudescence douloureuse due à l'inflammation radio induite ; * hémostatique : Dans le cas des hémorragies persistantes que l'on retrouve parfois dans des cancers du rectum, de la vessie, ORL ou gynécologiques, quelques séances de radiothérapie entrainent l'assèchement et l'arrêt du saignement ; * décompressive : Dans les cancers avec signes de compression médullaire - qui constituent une urgence, ou radiculaire, la radiothérapie peut être un traitement efficace, à condition de la commencer dès les premiers signes de compression. Elle doit être de courte durée, souvent juste quelques séances afin de limiter l'irradiation vertébrale. De plus, les œdèmes par compression veineuse ou lymphatique sont également bien améliorés par la radiothérapie.

== Application == Selon la localisation et le stade des tumeurs, la radiothérapie peut être utilisée seule, mais elle est le plus souvent combinée avec un traitement chirurgical et/ou une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie.

La plupart des cancers peuvent être traités par radiothérapie dans une certaine mesure. Ceci inclut les cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rectum etc.

Cette thérapie est, la plupart du temps, appliquée pour traiter une région localisée autour d'une tumeur. La zone irradiée est appelée le champ d'irradiation; il comprend la tumeur elle-même (à la fois l'ensemble des lésions tumorales visibles à l'imagerie et une marge correspondant à l'extension microscopique invisible à l'imagerie), une marge de sécurité et éventuellement le réseau lymphatique drainant la tumeur.

Afin d'atteindre la zone tumorale et ses extensions éventuelles sans porter atteinte aux tissus sains environnants, on irradie la cible successivement selon différents angles, de telle sorte que les champs d'irradiation se superposent sur la région à traiter. Le maximum de radiation est alors localisé à la zone tumorale.

Avant le développement des médicaments immunosuppresseurs, cette technique était utilisée pour prévenir les réactions immunitaires indésirables lors de transplantations d'organes.

== Dosage == La dose de radiations délivrée en radiothérapie se mesure en gray (Gy). Le médecin radiothérapeute prescrit une dose à délivrer dans une région donnée, en général la tumeur, ainsi que le fractionnement à utiliser, c'est-à-dire la dose par séance. Il définit le cas échéant les contraintes de dose à ne pas dépasser dans les régions avoisinantes appelées organes à risques.

La dose prescrite et son fractionnement dépendent de la localisation et de la nature de la maladie. Généralement, une dose de 45 à est délivrée à la cible par fraction de . Le sein est par exemple traité par des doses de 45 à et les tumeurs pulmonaires par des doses supérieures à . La dose peut être délivrée par des faisceaux de photons ou d'électrons d'énergie comprise entre (bombe au cobalt) et plusieurs MeV pour les accélérateurs linéaires. Plus rarement, les neutrons, les protons, les pions ou encore des photons d'énergie plus basse sont également utilisés.

Le dosimétriste propose alors une planification du traitement qui sera validée ensuite par le radio-oncologue (oncologue radiothérapeute). Il s'agit d'établir le nombre et la disposition des faisceaux qui vont permettre de délivrer la dose à la cible en limitant la dose délivrée aux tissus sains.

Voici quelques exemples de critères pour les organes sains : * Moelle épinière: 2 % de son volumes peut recevoir une dose de 45 Gy ; * Tronc cérébral 2 % de son volumes peut recevoir une dose de 45 Gy ; * Poumon: 30 % de son volumes peut recevoir une dose de 20 Gy; * Tête fémorale: 10 % de son volume peut recevoir une dose de 50 Gy; * === Législation, surveillance et contrôle des conditions techniques de l'irradiation === Elle relève de ce qu'on appelle le et varie selon les pays. Elle est justifiée par la dangerosité des sources d'expositions médicales, qui selon l'ASN (2013) sont en France - après l’exposition aux rayonnements naturels - la seconde source d’exposition pour la population et la première source d’origine artificielle que '' (irritation de la muqueuse), épithélite, agueusie ** toxicité tardive : xérostomie vers , nécrose osseuse, hypothyroïdie, risque dentaire

* Cheveux : ** Alopécie à , définitive à

* Œsophage : ** Œsophagite aiguë à , sténose tardive si plus de

* Poumons : ** toxicité aiguë : pneumopathie radique (toux, asthénie, dyspnée, état fébrile) ** toxicité tardive : insuffisance respiratoire, variable en fonction du volume pulmonaire irradié

* Cœur : ** toxicité aiguë : péricardite à partir de ** toxicité tardive : risques coronariens

* Intestins : ** toxicité aiguë : diarrhée, douleurs ** toxicité tardive : grêle radique si dose supérieure à

* Organes de reproduction : ** stérilité définitive ou temporaire possible en fonction de l'âge à partir de ** testicules : *** Oligospermie transitoire : *** Azoospermie transitoire : *** Azoospermie définitive : ** Ovaires : *** Stérilité temporaire : *** Stérilité définitive :

* Vessie : ** toxicité aiguë : pollakiurie, brulure mictionnelle ** toxicité tardive : fibrose de la vessie à partir de

* Reins : ** insuffisance rénale

* Moelle épinière : ** Myélite radique (exceptionnelle)

* Peau : ** l'érythème apparaissant dans les deux semaines, suivi d'une desquamation sèche ** la radiodermite exsudative, formée de phlyctènes pouvant suinter ** la radionécrose aiguë, ulcération douloureuse ** toxicité tardive : l'atrophie, les troubles de la pigmentation, télangiectasies, scléroses.

En cas d'effet indésirable grave, un surdosage doit être évoqué, mais aussi une radiosensibilité individuelle augmentée (défaut de réparation de l'ADN). En cas de chimiothérapie associée, une toxicité médicamenteuse s'ajoute à la radiotoxicité.

=== Radiobiologie ===

==== Effets physiques et chimiques ==== Les radiations ionisantes (correspondant à un transfert d'énergie dans un milieu créant des ionisations dans celui-ci), vont avoir un certain nombre d'interactions avec les noyaux et électrons du milieu lors de leur traversée dans la matière. Elles vont y transférer de l'énergie et créer des ionisations dont la densité va dépendre de la nature de la particule (charge, masse au repos et énergie) et du milieu. Ceci va aboutir à des effets chimiques dans les molécules rencontrées et notamment au niveau de l'ADN, des protéines, mais surtout au niveau des molécules d'eau aboutissant à la création de radicaux libres, espèces chimiques très réactives. La formation des radicaux libres va dépendre en partie de la concentration en oxygène du milieu. Ces radicaux libres vont interagir avec les autres molécules du milieu.

==== Effets sur l'ADN ==== La cible finale de l'action directe des radiations ionisantes ou indirecte (par le biais des radicaux libres) expliquant leurs effets biologiques est l'ADN même si les phospholipides membranaires vont aussi participer aux lésions cellulaires. Les interactions des radicaux libres avec l'ADN vont induire des ruptures de la molécule.

==== Effets cellulaires ==== Au niveau cellulaire, on pourra ainsi constater des lésions létales d'emblée ou des lésions sublétales susceptibles de provoquer la mort cellulaire en cas d'accumulation. Ces lésions consistent en des ruptures intéressant un seul brin de l'ADN (lésions sub-létales) ou les deux brins (souvent des lésions létales). Ces lésions seront ou non réparées en fonction de conditions cellulaires particulières et notamment en fonction de la position de la cellule dans son cycle multiplicatif (cycle cellulaire) et de la disponibilité d'enzymes de réparation pour le type de lésion induite, ou de son état métabolique (disponibilité en nutriments). Il existe en effet au moins 5 systèmes de réparations des lésions simple-brin ou double-brin de l'ADN. En cas de non réparation, les cassures chromosomiques induites vont aboutir à des aberrations chromosomiques que l'on peut mettre en évidence notamment au niveau des lymphocytes par un simple caryotype (dosimétrie biologique).

Ce sont ces anomalies qui vont induire la mort cellulaire selon plusieurs modes : il existe normalement un contrôle avant la mitose (ou transition de la phase G2 à M(itose)). En cas de non-conformité (aberrations chromosomiques, impossibilité d'assemblage du fuseau mitotique...) la cellule peut connaître une apoptose ou mort cellulaire programmée. Un autre mode, le plus fréquent est induit par l'impossibilité de fixation ou de disjonction des chromosomes sur le fuseau mitotique. La cellule va alors connaître une mort mitotique. Bien entendu, les choses sont un peu plus compliquées notamment parce que les cellules vont aussi pouvoir relarguer des cytokines et qu'il peut exister une mort cellulaire de cellules voisines qui n'ont pas subi de lésions de leur ADN (effet dit '''') probablement par activation des récepteurs de mort cellulaire (voie extrinsèque de l'apoptose).Un autre type de mort cellulaire est la sénescence avec une cellules arrêtée dans son cycle et qui ne se reproduira plus.

==== Effets sur les organismes ==== Au niveau d'une tumeur ou des tissus sains, le point important va être la perte de capacité de division de cellules dites clonogéniques (que l'on pourrait aussi appeler cellules souches), cellules capables de générer tout un assortiment de cellules plus différenciées et/ou de se reproduire elles-mêmes. Dans certains cas, en effet, une cellule présentant des lésions de son ADN peut ne pas avoir totalement perdu sa capacité de division et elle pourra donner un clone limité de cellules qui, in fine, s'arrêteront de proliférer ou mourront de manière différée. Le résultat, en ce qui concerne la tumeur est quand même une mort cellulaire même si elle est différée. On pense ainsi qu'il faut détruire toutes ces cellules clonogéniques pour obtenir la stérilisation d'une tumeur. D'un autre côté, la cellule peut aussi ne pas avoir perdu sa capacité de multiplication et ne pas connaître de mort différée. Ceci explique la cancérogénèse induite par les radiations ionisantes. Cette survie des cellules irradiées peut être expliquée par les capacités de réparation mais aussi par l'activation de voies de signalisation de réponse au stress, par voie extrinsèque ou intrinsèque avec activation des inhibiteurs de l'apoptose (IAP) notamment par NF-κB. De même, une cellule peut survivre du fait de la réception de facteurs de survie activant notamment la voie PI3K/AKT.

En ce qui concerne les lésions des organes, on sépare les organes dont les cellules ont un turn over rapide (peau, muqueuse intestinale, moelle...) dont les lésions vont être responsables des effets précoces (cytopénie, diarrhée, mucites...) et ceux dont les cellules se multiplie peu ou pas qui seraient responsables des lésions tardives (derme, moelle épinière, système nerveux central...). En fait, si pour expliquer les radiolésions précoces survenant en cours de traitement, il suffit de penser que les cellules en cours de prolifération sont tuées et que la cicatrisation se fait par entrée en prolifération des cellules souches, les lésions tardives sont le fait à la fois de la destruction de cellules clonogéniques à renouvellement lent mais aussi de processus de cicatrisation inappropriés notamment des lésions dites précoces, de phénomènes inflammatoires et du vieillissement physiologique des tissus.

== Notes et références ==

== Voir aussi == === Bibliographie === * * Nascimento A. (2010), http://tel.archives-ouvertes.fr/docs/00/45/34/47/PDF/TheseAdelaideNascimentoRectoVerso.pdf Produire la santé, produire la sécurité : développer une culture collective de sécurité en radiothérapie], Thèse de doctorat en Ergonomie, CNAM, Paris ([http://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00453447/ résumé])

=== Articles connexes ===

* Chimiothérapie * Curiethérapie * Radiochirurgie * Radiomucite * Radiothérapie externe * Syndrome d'irradiation aiguë * Accélération laser-plasma * Surveillance médicale renforcée * Aliments anticancer

=== Lien externe === *

Catégorie:Radio-oncologie Catégorie:Physique médicale

Texte soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article https://fr.wikipedia.org/wiki/Radiothérapie de Wikipédia

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